No. DE PEDIMENTO ____________________________________________________

TIPO DE OPERACION _______________ CLAVE DE PEDIMENTO _______________

ADUANA/SECCION ORIGEN __________ ADUANA/SECCION DESTINO __________

PAIS DE ORIGEN ___________________ T.C. _______________________________

FECHA DE ENTRADA _______________ FECHA DE ARRIBO TRANSITO _________

IMPORTADOR/DESTINATARIO ___________________________________________

R.F.C.

______________________________________________________________________

DOMICILIO ____________________________________________________________

LINEA AEREA (1) ______________________ No. DE VUELO _______________ MATRICULA No. ________________

LINEA AEREA (2) ______________________ No. DE VUELO _______________ MATRICULA No. ________________

R.F.C.: _______________________________ No. DE REGISTRO LOCAL ____________________________________

CANTIDAD

NUMEROS/FECHAS

FORMA FACTURACION

FACTURAS

GUIAS AEREAS

PROVEEDOR(ES)

BULTOS

CANTIDAD

MARCAS

NUMEROS

DESCRIPCION DE LA(S) MERCANCIA(S)

PRECIO UNITARIO

VALOR EN ADUANA

U/M

CANTIDAD

PERMISO(S) AUTORIZACION(ES) E IDENTIFICADORES/CLAVE(S)/NUMEROS/FIRMA

ACUSE DE RECIBO

CODIGO DE BARRAS

LIQUIDACION PROVISIONAL

CVE. F/P

IMPUESTOS

OBSERVACIONES:

AGENTE O APODERADO ADUANAL

REPRESENTANTE DE LA LINEA AEREA

ENCARGADO DE LA VERIFICACION

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA