PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO

1.- Nombre, denominación o razón social y domicilio fiscal de la persona física o moral:

Nombre: ______________________________________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________________

Registro Federal de Contribuyentes: ________________________________________________________________

2.- Población a la que se destinan: __________________________________________________________________

Municipio: ______________________________________________________________________________________

Estado: _______________________________________________________________________________________

3.- Lugar donde se extraen, manufacturan, industrializan los productos objeto de la internación de la franja o región fronteriza al resto del país.

______________________________________________________________________________________________

4.- Descripción de la mercancía

5.- Cantidad

6.- Peso

7.- Volumen

8.- Declaro bajo protesta de decir verdad que:

- La información contenida en este documento es verdadera y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado. Estoy consciente que seré responsable por cualquier declaración falsa u omisa hecha en o relacionada con el presente documento.

- Me comprometo a conservar y presentar, en caso de ser requerido, los documentos necesarios que respalden el contenido del presente documento, así como notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente documento, de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud o validez del mismo.

Este certificado se compone de _____ hojas, incluyendo todos sus anexos.

_____________________________________________

Firma del interesado o su representante legal

EXCLUSIVO PARA USO OFICIAL

9.- Firma de presentación ante la aduana.

Nombre de la aduana: __________________________________________

Clave de la aduana: _____________________________________________

Nombre del empleado: _________________________________________

No. de gafete del empleado: ________________________________

_________________________

Firma

Sello