1.- Nombre y domicilio del comisariado ejidal, del representante de los colonos o comuneros, de la asociación agrícola o ganadera.

Nombre: ______________________________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________________________

Registro Federal de Contribuyentes, en su caso: ______________________________________________

2.- Población a la que se destinan: _________________________________________________________

Municipio: ____________________________________________________________________________

Estado: ______________________________________________________________________________

3.- Descripción de la mercancía

4.- Cantidad

5.- Peso

6.- Volumen

Declaro bajo protesta de decir verdad que:

- La información contenida en este documento es verdadera y me hago responsable de comprobar lo aquí declarado. Estoy consciente que seré responsable por cualquier declaración falsa u omisa hecha en o relacionada con el presente documento.

- Me comprometo a conservar y presentar, en caso de ser requerido, los documentos necesarios que respalden el contenido de esta constancia, así como a notificar por escrito a todas las personas a quienes entregue el presente certificado, de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud o validez de la misma.

- Los bienes son originarios del territorio y cumplen con los requisitos de origen que les son aplicables.

- Este certificado se compone de _____ hojas, incluyendo todos sus anexos.

7.- Firma autorizada del comisariado ejidal, del representante de los colonos o comuneros, de la asociación agrícola o ganadera a que pertenezca el pequeño propietario o de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación.

________________________________

Firma

Sello